Medicina revitalizadora en reproducción asistida

Todavía no estamos seguros, estamos aprendiendo y nos sirve la medicina regenerativa los más expertos, que son los cirujanos plásticos y los dermatólogos. Yo calculo que el efecto del plasma es auto limitado hay un momento en que se digiere y que podrá oscilar algo mejor entre 3 y 6 meses como mucho. Entonces lo qué hacemos para seleccionar el mejor ciclo lo qué hacemos una analítica hormonal y la analítica hormonal nos va a decir cuál de los ciclos siguientes va a ser el óptimo. Yo creo que el primero y el segundo mes van a ser los mejores.

Es importantísimo saber porque el útero no desciende más, por ejemplo yo te voy a dar el ejemplo del útero más espeso qué he tenido: fue el de una paciente a la que le dieron con tres años radioterapia pélvica tuvo un cáncer infantil y la radioterapia hizo que el útero se quedara super pequeño. Es importante saber si ese endometrio que no crece más de 7 milímetros no crece por una agresión de qué tipo, por una infección, por un adenomiosis, por un legrado, por la edad, por una cirugía de miomas, o porque la mujer tiene un útero pequeño de serie un útero pequeño pero funcional, los otros pequeños pero funcionales pues un poco las mujeres pequeñas pero funcionales. Lo primero es entender que 7 milímetros puede no estar mal cuando el útero no tiene ninguna patología de base. Cuando el útero tiene una patología de base lo que hay que conocer es cuál es el origen.

Por ejemplo un útero es como una especie de globo muscular: cuando no distiende no distiende por algún problema es importante conocer ese problema porque dependiendo de cuál sea el problema va a estar la solución, y agregamos la opción: tratamiento de las paredes, cirugía de la fibrosis si no aumenta porque tiene un mioma externo que lo comprime quitar el mioma si es una denominada hormonalmente la adenomiosis..o sea hay que tratar el origen por el que el endometrio no desciende.

No está suficiente  contrastado a pesar de que hay por ejemplo un ginecólogo griego que lleva pues yo creo que llevará siete u ocho años por lo menos tratando con PRP los ovarios de las menopáusicas y tuvo un embarazo con 49 años. El problema es que no sabemos cuál va a ser el perfil de la mujer idóneo para mejorar con PRP o que no va a mejorar hagas lo que hagas. No sabemos o sea nos estamos enfrentando hoy a una patología que no conocíamos. En EEUU que es un país que en investigación ha avanzado mucho todavía los embarazos son en gente mucho más joven qué nosotros hemos intentado. No conocíamos las consecuencias del envejecimiento en el ovario y lo qué estamos haciendo hoy es intentar paliar las consecuencias desde el punto de vista y contrastarlo. Lo que tenemos claro es que no va a perjudicar, ni le va a hacer daño y en casos en los que los óvulos tengan la capacidad de trabajar, todavía que no estén dañados por por ese envejecimiento, probablemente habrá un 20% de pacientes que mejorarán, pero no conocemos el perfil de las 80% más.

Depende. ¿Cuándo estimulamos un ovario? cuando el ovario está en las mejores condiciones para sacarlos; y eso ¿Cómo lo evaluamos? pues con una analítica hormonal y con un seguimiento del ciclo. ¿Cuándo preparamos el útero? o ¿Dónde ponemos embriones? Cuando las especialistas nos dicen qué el endometrio está perfectamente preparado, el útero está bien preparado. A lo mejor hay mujeres que se preparan muy fácil en un ciclo natural; hay mujeres qué en en la calle con una relación se embarazan,  y luego hay mujeres que podemos tratar seis meses. Yo he tardado en alguna mujer dos años para tratar un útero y poderle hacer una transferencia. En fin, entre un mes y dos años tengo todos los colores habidos y por haber.

Por debajo de 45 años yo creo que podemos intentar encontrar algún ovocito que no sea que esté todavía como en condiciones, es probable. Pero yo por encima de 45 años si tienes más de 45 años no tengo mucha esperanza en mejorar. Cuando ya hay un daño en el DNA y hay un daño estructural, pues eso cuando tú tienes ya un árbol que se ha muerto la raíz por más que las riegues, no vas a conseguir resucitar ese árbol. Entonces es cierto que tenemos unas grandes expectativas en mi cabeza, estoy segura que entre un 25 y un 40% vamos a mejorar las pacientes que tenemos delante ahora eso significa que hay un 60% que hagamos lo que hagamos no las vamos a mejorar.

Yo sigo desde hace muchos años, pues abanderando que la antimulleriana baja no es el motivo de esterilidad. El motivo de esterilidad es un mal ovocito: una baja antimulleriana hace que tú hagas 1 ovocito cada mes. Si eso es bueno te puedes embarazar y si todos los meses es malo pues tendrás muchas dificultades para embarazarse de manera natural o de manera artificial. No tengo claro que la antimulleriana sea un marcador directo en reproducción natural de fertilidad. En reproducción asistida sí porque nuestras técnicas están basadas en el número de oportunidades qué tenemos por ciclo y si yo tengo dos cebolletas de lotería en un ciclo voy a tener muchas más probabilidades que si todos sólo tengo una. Una anti mulleriana de 0,19 nos hace que vamos a tener 1 o 2 ovocitos de buena calidad y por tanto lo que hay qué buscar es que ese uno o dos ovocitos sean de la mejor calidad posible. Si esos ovocitos somos capaces de mejorarlos y convertirlos en ovocitos de buena calidad aunque tengas una anti mulleriana del 0,19 habrá embarazo pero si estos ovocitos son de los que son mayores el ovario está seco y no y lo único que tiene son ovocitos pocos y malos, pues la complicación es extrema.

Inyectar el plasma es una parte más importante que nos ayuda a que el ovocito sea de buena calidad y por supuesto es verdad que todavía tenemos que aprender quién más sea  la paciente estrella para decir: tu vas a ser de el 30% que voy a mejorar, y tu vas a ser el 70% que no o del del 70 que no. Hoy todavía no lo sabemos, entonces si no hemos conseguido el éxito y la paciente tiene claro que antes de irse a una donación quiere darse un último intento, yo creo que es un protocolo que he pensado mucho que llevo muchos años trabajando para intentar aunar diferentes estrategias para conseguir lo mejor exprimir lo mejor de un ovario.

Creo que cuanto más joven sea la mujer, más capacidad de mejorar el ovario tenemos porque lleva menos años sufriendo el ovocito. Las mujeres, las bajas respondedoras, las endometriósicas, las multi operadas dejan cicatrices en el ovario. Esas pacientes qué el ovocito no es viejo son las más jóvenes, respeto a las qué al ovario le ha pasado algo.

Lo creemos. El útero hipoplásico es el útero pequeño y el útero pequeño es importante conocer el origen de ese útero pequeño. Si el origen es genético mejoraremos siempre o sea al final con toda mi experiencia lo que sé, es que los factores vasculares van a mejorar siempre. Yo creo que para el útero hipoplásico que no se embaraza es una buena alternativa.

Algunos no. El test genético embrionario tiene muchas luces y muchas sombras. Luces, porque en los pacientes por encima de 42 años la cantidad de embriones anormales es muy alta y tú tienes que saber si lo qué tienes es un embrión normal o no; y la luz es la seguridad.  Pero hay un precio qué pagar y son las sombras: primero para poder conseguir el análisis embrionario es un procedimiento invasivo lesivo para el embrión, al final tú a un embrión que crece lentamente el hacerle una biopsia embrionaria lo que hace es restarle opciones. En los embriones de buena calidad hacerle un test genético nos da garantía, pero en un embrión que se divide lento, las opciones que tienen se van abajo.

Yo siempre digo que me puedo perdonar embarazar a una paciente de un embrión anormal, a eso la raza humana juega en los mejores escenarios que es además la reproducción natural. Lo que yo no me puedo perdonar es qué por tener seguridad me cargué al único embrión que pueda tener bueno esa pareja. Entonces muchas veces tú tienes que elegir entre seguridad y oportunidad. La seguridad de los buenos embriones me parece espectacular pero cuando los embriones han pasado por un ovario que les ha alimentado mal, qué ha tenido pocos factores de crecimiento, al embrión lento hacerle un PGT no tiene ningún sentido. Prefiero asumir el riesgo de un aborto qué tener que hacer un análisis genético a las 10 semanas en sangre materna que no me va a perjudicar pero yo lo prefiero a que el embrión se me muera en mis manos por haberlo querido biopsiar y eso yo solo con mis pacientes lo hablo y tomamos decisiones dependiendo de qué balanza hay que elegir.

Si tienes una baja calidad ovular yo creo que tú eres el perfil perfecto para utilizarla.

Claro, ya sabéis que la obesidad nos disminuye la calidad de los gametos pero además sobre todo porque la obesidad centrípeta, la de la de la barriga, sobre todo la grasa abdominal contiene una alta secreción de estrógenos y la paciente con obesidad centrípeta es mucho más difícil estimularla bien,entonces  primero perdemos peso y luego nos metemos.

El 40% de nuestros pacientes tenemos 4 ovocitos o menos, sí que es verdad que la estrategia para las bajas respondedoras tiene que ser una estrategia con mucha paciencia pero tenemos una tasa de embarazo muy alta en  las bajas respondedoras jóvenes y jóvenes de menos de 40 años no menos de 35 en menos de 40 y yo te diría que la tasa de embarazo en estos pacientes rondará aproximadamente un 65% por transfer. Ahora hay que saber qué embriones vamos a poner, qué tipo de ciclo vamos a hacer, qué necesitamos para poder llegar a esa tasa de un 65% de embarazo por debajo en pacientes qué conseguimos 4 ovocitos o menos.

Con laparoscopia tenemos mucha experiencia porque llevamos cuatro años utilizando PRP y remodelando los ovarios. De entrada empezamos haciendo la técnica de Kawamura con un bolsillo pero la adaptamos y es verdad que al final utilizamos una técnica basada en nuestra experiencia y que conseguimos en mejora vamos un ovario según la técnica de cada una y otro varios según la técnica equipo médico crespo. Vimos qué teníamos mejor calidad cuando quitamos la fibrosis superficial y planificamos inyectar el PRP. Eso nos ha dado mucha experiencia en cómo mejorar el ovario claro para mí hacer una laparoscopia y yo tengo que tener la seguridad de qué cuando hago la intervención quirúrgica voy a mejorar el propósito de la cirugía, una cirugía qué en un 60% no me va a mejorar para mí no tiene sentido. Con la experiencia que hemos cogido en los cuatro años que llevamos revitalizando por laparoscopia pensamos que la punción va a ser muy parecida y a lo mejor en el ovario en la laparoscopia trabajamos más el ovario. La fibrosis que quitamos es más importante y lo tenemos en vivo y en directo, a lo mejor no llegaremos a un 40% pero yo creo qué sí que llegaremos a un 30% y ese 10% no me va a justificar hacer una laparoscopia. Vamos a ver, es prometedor o sea lo que estamos haciendo nos augura que vamos a cambiar la forma de trabajar en casos imposibles que a ver todas sabéis que yo llevo muchos muchos muchos años trabajando en en casos imposibles y que al final del caso difícil es el que me ha hecho aprender más a vencer, a pensar qué más puedo hacer y cómo puedo hacerlo yo creo que por punción se va a aproximar mucho por laparoscopia.

Por laparoscopia solo cuando tienes una indicación quirúrgica, cuando imagínate que tienes un mioma, un quiste y hay una indicación quirúrgica para meterme en hacerte una laparoscopia. Si no hay una indicación quirúrgica el consejo es hacerlo por función sin ninguna duda.

Si tienes una tasa de óvulos maduros baja y además los maduros que tienes tienen una baja calidad embrionaria por supuesto, porque si tú tienes una baja tasa de maduros pero los pocos que tienes maduros son de buena calidad, te embarazadas, no hace falta utilizar técnicas más allá de las que llevamos 50 años utilizando. Si la inmadurez nuclear va seguida también de los que están maduros nuclearmente no te dan buenos embriones, por supuesto hay que mejorar la calidad. No sé cuánto va a haber una maduración nuclear pero desde luego si estoy segura que mejorará la calidad de los ovocitos y de los embriones.

Yo creo que de la calidad del ovario y te explico: el ovario está formado por un soporte vascular y nutricional más los ovocitos con los que nacemos. Si ese soporte vascular está seriamente dañado y los ovocitos han sufrido la carestía de los factores que necesitan, si no se les ha regado como toca el ovocito al final tiene un daño que es irreversible aunque yo le devuelva la calidad a ese soporte vascular y alimenticio no le voy a devolver la calidad al ovocito, de eso va a depender de cuánto es el daño y el daño puede ser desde: en una mujer joven una cirugía donde se ha utilizado mucha electricidad pues porque sangraba mucho y porque se complicó por ejemplo y te estoy hablando de una mujer joven; o puede ser una infección muy importante abdominal confuso ovárica que hace qué el sostén se dañe y por tanto los ovocitos tengan un daño que es irreversible.

Yo no te puedo decir hoy cuál va a ser el factor pronóstico porque no lo sé no lo sé, sí sé que el daño depende del soporte y que si yo soy capaz de salvar a ese ovocito de la sequedad de los factores que necesita, le devolveré la salud pero no si en todavía cuál es el punto de no retorno no lo sé, lo averiguaré, espero.