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Dra. Marta Zermiani
Ginecologa de la Clinica Tambre, Clínica Tambre
Categoria:
Endometriosis, ERA Test, ventana implantación
Durante este webinar hemos hablado con la Dra. Marta Zermiani, Especialista en Fertilidad de la Clínica Tambre, Madrid, que nos ha explicado porque es tan importante la ventana de implantación y como prepararse para la transferencia de embriones.
Fisiología y edad de la mujer
Al nacer las mujeres nacen con todos los óvulos que van a tener durante su vida, unos 2.000.000 y no se crean nuevos óvulos después, de ellos unos 11.000 “mueren” cada mes antes de la pubertad.
Durante la Pubertad, o sea entre los 10 y 16 años hay cambios que señalan que la etapa fértil ha comenzado:
En la adolescencia, a la mujer le quedan 300.000 – 400.000 óvulos, y a partir de ahí, aproximadamente 1000 óvulos se perderán cada mes.
Este fenómeno es independiente a: cualquier producción de hormonas, a las píldoras anticonceptivas, los embarazos, los suplementos nutricionales, a la salud o estilo de vida ( aunque esto puede afectar a la calidad) y a la estimulación ovárica durante un tratamiento de fertilidad.
Cuando la mujer se queda sin reserva ovárica, los ovarios dejan de producir estrógenos y entran en la menopausia.
Durante el ciclo menstrual las hormonas se producen en el cerebro (el hipotálamo produce GnRH que estimula a la hipófisis para que produzca FSH y LH), la FSH y la LH estimulan los ovarios y los ovarios durante el desarrollo ovárico producirán estrógeno y progesterona y estas hormonas actuarán sobre el desarrollo del endometrio.
Fertilización e implantación
La ovulación se produce alrededor del día 14 del ciclo menstrual (esto dependerá de cada ciclo y de la duración de los mismos en cada mujer).
El óvulo es liberado por el ovario hacia la trompa de Falopio donde debe encontrarse con los espermatozoides para que ocurra la fecundación.
El óvulo sobrevive unas 24-48h, el esperma 72h o incluso más.
El óvulo fecundado dará lugar a un embrión que seguirá dividiéndose mientras viaja por la trompa de Falopio hasta llegar al endometrio.
La implantación debería producirse alrededor del día 6-9 después de la ovulación.
¿Cómo identificar tu ventana de implantación?
La menstruación empieza el día 1 de tu ciclo.
En teoría, los ciclos de ovulación pueden durar entre 25 y 35 días.
La ovulación se produce 14 días antes de la regla, aproximadamente. Por ejemplo: si los ciclos son de 35 días, la ovulación debería producirse alrededor del día 21. Por ejemplo: si los ciclos son de 25 días, la ovulación debería tener lugar alrededor del día 11.
La “VENTANA DE FERTILIDAD” corresponde a los 2-3 días antes y 2 días después de esa posible ovulación es cuando habrá más posibilidades de quedarse embarazada. Son los días más indicados para mantener relaciones sexuales.
Lo podemos identificar a través de los síntomas.
Muchas mujeres tienen síntomas cuando se produce la ovulación, más fácil de detectar: dolor abdominal, aumento de la libido, flujo vaginal transparente y aumento de su cantidad, o aumento de la temperatura basal.
El rol del endometrio
El endometrio es la capa más interna del útero, donde se produce la implantación del embrión y el desarrollo del feto. El endometrio sufre cambios cada mes, debido a las hormonas: los estrógenos hacen que el revestimiento se engrose para prepararse para un posible embarazo, y la progesterona prepara el endometrio para el embarazo, abasteciendo el revestimiento y estimulando el crecimiento de las glándulas para nutrir al embrión.
El rol del endometrio: ¿por qué es tan importante en los tratamientos de fertilidad?
El endometrio es el lugar donde se implanta el embrión: con un buen endometrio se alcanzan mayores tasas de embarazo. Se necesita un buen grosor y aspecto trilaminar para conseguir mejores posibilidades de implantación.
Preparación endometrial durante un tratamiento de FIV (transferencia en fresco)
En este tipo de transferencia, el embrión no se congela, sino que se transfiere a los 3 o 5 días después de la punción. Esta transferencia es adecuada en aquellas pacientes que cumplen con ciertos requisitos como son: un endometrio óptimo durante la estimulación en cuanto aspecto y grosor, es decir un endometrio que no tenga un grosor excesivo, o que los niveles de estrógenos en sangre durante la estimulación no sean demasiado elevados por el riesgo de hiperestimulación que esto supone.
Tras la punción ovárica los ovarios producen de manera natural la progesterona necesaria para los cambios endometriales necesario para que se implante el embrión, pero de todas formas se suele añadir un tratamiento de progesterona vaginal para garantizar el mantenimiento de un buen nivel de progesterona en todo momento.
En el caso de un ciclo natural modificado, osea de aquel ciclo en el que se aprovechan las hormonas que produce el folículo que se va a ovular cada mes (sólo válido en pacientes que ovulen y tengan ciclos regulares), hacemos un seguimiento del tamaño del folículo y del grosor del endometrio. En cuanto el folículo mida más de 17 mm y se alcance un grosor endometrial óptimo (preferible > 7 mm) y aspecto trilaminar se induce la ovulación con una inyección de hcG recombinante (250 µg subcutáneo)
Tras la ovulación se calculan los días que tiene el embrión y se pauta progesterona para continuar con la transformación del endometrio.
Preparación endometrial para transferencia de embriones congelados
En el caso de un ciclo sustituido con terapia hormonal:
se simula un ciclo ovárico para preparar el endometrio con hormonas exógenas (desde el exterior). Desde los primeros días de regla, normalmente el 2º día se inicia terapia hormonal con valerato de estradiol (oral, transdérmica o vaginal). A los 12 días se valora el grosor del endometrio y los ovarios deben de estar en reposo. Si éste es óptimo se inicia progesterona cuantos días tenga el embrión. El día antes de la transferencia se mide la progesterona en sangre y se procede igual.
En el caso de un ciclo estimulado:
con dosis bajas de gonadotropinas se fuerza al ovario para el desarrollo de un folículo y se induce la ovulación de este.
¿Es importante medir la progesterona?
El soporte de la fase lútea se lleva a cabo con progesterona exógena y puede administrarse por diferentes vías, si bien la vaginal es la más utilizada por su rápida absorción.
Hasta hace poco tiempo no se daba importancia al valor de la progesterona en sangre cuando administrábamos la progesterona exógena, porque se pensaba que no era capaz de reflejar la acción que la progesterona estaba ejerciendo a nivel local uterino.
El nivel de progesterona óptimo para realizar la criotransferencia embrionaria sigue siendo objeto de debate. El nivel de 10 ng/Ml producido por el cuerpo lúteo en un ciclo natural suele ser un valor de referencia bastante habitual.
Receptividad endometrial
La ventana de implantación, como ya hemos dicho, es el periodo de tiempo en el que el endometrio tiene las mejores condiciones para la implantación del embrión al endometrio receptivo. Este periodo es corto, depende del efecto de los estrógenos y la progesterona en el revestimiento uterino y varía entre las mujeres.
Alrededor del 30 % de las pacientes pueden tener la ventana de implantación desplazada .
El Test ERA ( Endometrial Receptivity Analysis) nos puede ayudar porque estudia 248 genes implicados en la implantación. Es necesaria una muestra de biopsia endometrial en un ciclo simulado (sin necesidad de cirugía). Algunas pacientes pueden tener una expresión genética diferente que puede afectar a la ventana de implantación y a la receptividad endometrial por lo que el ERA puede ayudar a personalizar el momento de la transferencia embrionaria .
Receptividad endometrial: ¿Cómo estudiarla?
El 30 % de las pacientes presentan cambios en la ventana de implantación (prerreceptiva o posreceptiva).
Hay que confirmar la receptividad del endometrio en un ciclo anterior y es posible hacerlo con la Biopsia- Test ERA.
Se debe descartar la infección por endometritis con Biopsia- Test ALICE)
A veces es recomendable estudiar el microbioma con Biopsia- Test EMMA)
Entonces si una paciente recurre a los test ERA+ALICE+EMMA nos aseguramos de que no hay problemas endometriales. Además, se debe confirmar el nivel de progesterona antes de la transferencia.
Conclusiones
Es importante preparar correctamente el endometrio para la implantación del embrión.
Se puede preparar el endometrio para una criotransferencia con medicación (estrógenos) o con un ciclo natural, las tasas de embarazo no cambian si las características del endometrio son correctas tras ambas preparaciones.
Los test para identificar la ventana de implantación pueden mejorar los resultados entre un 5 y 10%.
Pues no, hay los famosos sangrados de implantación que pueden indicar una implantación. Las pérdidas de toda la fase después de la transferencia hasta la beta son normales y no significa nada porque pueden significar que ha implantado también no solamente que que nos ha encantado. El endometrio es muy activo y muy estimulado por las hormonas y puede sangrar, puede haber manchado rojo, rosado, marrón y todos estos manchados son normales, incluso hay el famoso sangrado de la implantación que puede denotar una implantación.
Claro, la heparina es un tema muy complejo.
La heparina suele indicarse si hay alguna alteración en la coagulación o alguna alteración en el perfil inmunológico. Normalmente la heparina la puede indicar la inmunóloga o después de muchos fallos. ¿Qué pasa con la heparina? que normalmente lo que tiene que pasar para que el embrión entre en el endometrio, es que el endometrio lo deje pasar o sea que todo el sistema inmunológico en la respuesta inmunológica sea correcta, no sea ni n hiperactivada, ni hipoactivada y luego hay todos los cambios a nivel vascular y estos cambios son de formación de vasos sanguíneos alrededor del embrión.
Si hay algún defecto de la coagulación diagnosticado porque allí entramos en el problema que no sabemos muchas cosas, entonces logramos diagnosticar muchos defectos pero no todos, entonces en algunos estudios se ha visto que la heparina a pesar de no tener defectos en la coagulación diagnosticado, aumenta o sea disminuyen los riesgos de trombofilia o de hipercoagulabilidad y aumenta la tasa de implantación y puede mejorar los resultados.
Hay que distinguir si es o no un ciclo FIV, porque normalmente cuando hacemos una FIV con una estimulación y transferimos y no hay embarazo, normalmente recomendamos ver si todo está bien a nivel ovárico, o sea si no han quedado muchos restos de la punción,que no haya el líquido libre y que todo esté bien.
Pero si no ha habido estimulación y los ovarios están bien y ha sido sobre la preparación endometrial, normalmente no hay ninguna contraindicación para empezar enseguida o sea con la regla que viene después de dejar la medicación, después de la beta negativa, ahí ya se puede empezar tranquilamente a preparar otra vez, porque el endometrio ya no se ha cambiado del todo, ya se han descamado todo por la regla, así que se puede empezar directamente con la regla tras dejar la medicación.
El protocolo puede variar como hemos dicho en función de la prueba ERA, normalmente cambia los días de la progesterona si hace falta, porque en algunos test vemos que para este endometrio en concreto va bien el protocolo. El protocolo normal suele depender del embrión: si es un Blastocisto son cinco días de progesterona, si él ERA nos dice desde receptividad endometrial que para este endometrio es mejor dar cuatro día y medio o seis días, pues cambiamos el protocolo.
Pues se ha visto que si: en los estudios que han salido recientemente, se ha demostrado qué si el día de la transferencia la progesterona plasmática es inferior a 9. 6 aunque nosotros mantenemos 10 pero normalmente los primeros estudios hablaban de nueve con seis, si la progesterona es inferior a este umbral, la tasa de beta negativa aumenta. No sé si en tu caso pudo influir, porque igual la progesterona estaba perfecta pero el hecho de no medirlo pues no sabemos exactamente si la progesterona estaba bien o no.
No tiene nada que ver la menopausia con la preparación endometrial, se pueden sustituir perfectamente con la medicación todas las hormonas nuestras que producimos con la ovulación, de hecho no cambian los resultados porque el endometrio se prepara bien con la medicación. No hay ninguna disminución de la tasa de éxito en menopausia o no menopausia. De hecho cuando preparamos el endometrio en pacientes no menopáusicas, lo qué hacemos alguna vez para evitar problemas con los niveles hormonales es inducir una menopausia corta de un mes con la medicación para poder preparar tranquilamente el endometrio sin influencias de las hormonas nuestras producidas por la hipófisis por los ovarios, así que no cambia absolutamente nada.
Creo que sí, ya es un test que es bastante aceptado y se suele hacer en todos lados.
El embrión cuando no se implanta no sabemos exactamente por qué ha pasado, porque tiene qué pasar ahí dentro y nosotros no tenemos forma de verlo pues no sabemos por qué. Pues es una célula con una estructura muy pequeña, estamos hablando de 30 micro o sea es súper súper pequeño, se queda ahí o sale con la regla, se queda o sale solo, no hay ningún efecto de que no se implante, porque el endometrio al dejar la medicación pues se descama y se vuelve a aceptar pero es difícil saber por qué por qué pasa esto.
Son 72 horas, son 3 días por eso nosotros solemos recomendar tras la transferencia de evitar relaciones sexuales y deporte durante los tres días siguientes porque es cuándo normalmente tiene lugar la implantación.
En principio no es necesario, las únicas cosas que como os he dicho recomendamos de evitar son las relaciones sexuales porque pueden provocar contra actividad uterina y el deporte, pero estamos hablando de deporte de esfuerzo, caminar, ir en bici todo lo demás se puede hacer sin problema.
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